Met deze volmacht wijst u een andere kiezer aan om in uw plaats te stemmen.  Een Belgische kiezer kan alleen aan een andere Belgische kiezer een volmacht geven.  Een niet-Belgische kiezer kan zowel aan een Belgische als aan een niet-Belgische kiezer een volmacht geven. 

De persoon die in uw plaats stemt, moet volgende documenten meebrengen naar het stembureau: 

• dit formulier 
• zijn identiteitskaart 
• zijn oproepingsbrief 
• uw oproepingsbrief 
• het attest dat bewijst dat u zelf niet kunt stemmen . 

De persoon die in uw plaats stemt, geeft dit formulier en het attest af aan de voorzitter van het stembureau waar u moet stemmen.